O AVC é uma lesão aguda e focal da função nervosa causada por danos vasculares do sistema nervoso central, dividida em AVC hemorrágico e AVC isquémico. Os acidentes vasculares cerebrais isquémicos representam cerca de 85% dos casos e estão mais estreitamente associados ao desenvolvimento de demência, diminuição cognitiva e danos neurológicos, como um novo acidente vascular cerebral. Os pacientes com AVC isquémico perioperatório combinado são mais propensos a desenvolver distúrbios neurocognitivos perioperatórios (DNP) após sofrer um ataque cerebral secundário resultante da cirurgia. A DPN inclui todas as alterações cognitivas que ocorrem durante os 12 meses pré-operatórios e pós-operatórios, incluindo o delírio pós-operatório (DPO) e a disfunetião cognitiva pós-operatória (DCP) [2]. A prevenção da DPN é importante devido à variabilidade clínica dos pacientes com DPN, à multiplicidade dos fatores de risco associados e à falta de abordagens específicas para o tratamento da DPN.A saturação de oxigênio cerebral regional (rS02) como uma técnica de monitoramento da função cerebral, amplamente utilizada no período periférico para monitorar o fluxo sanguíneo cerebral e o estado de oxigenação cerebral, pode alertar sobre complicações adversas do sistema nervoso, ajudar a implementar medidas de proteção cerebral oportunas e prometer reduzir a incidência de DPN.Portanto, esta revisão tem como objetivo resumir o progresso atual dos estudos relacionados ao acompanhamento rS02 combinado com DPN em pacientes com AVC.
Relação entre AVC periférico e PND
1.1 Resumo do derrame cerebral periférico O acidente cerebrovascular periférico é definido como um acidente cerebrovascular isquémico ou hemorrágico que ocorre durante ou após 30 dias, com uma incidência de aproximadamente 0,1% a 8%[3]. O acidente cerebrovascular isquémico pode ser dividido em acidente cerebrovascular explícito e acidente cerebrovascular oculto. As diretrizes da Associação Americana do Coração / Associação Americana de AVC de 2013 classificam o AVC oculto separadamente, definindo-o como clinicamente ausente de sintomas de deterioração da função neurológica ou deterioração da função neurológica não relacionada com a lesão isquémica, mas com manifestações agudas da DWI na área de baixa densidade focal visível CT, sinal T1 / FLAIR baixo sinal T2 alto, volume isquémico ≥ 3 mm, localização na córtex ou sob a córtex, lesão cerebral isquémica única ou múltipla. À medida que as tecnologias de neuroimagem se desenvolvem, um número crescente de acidentes vasculares cerebrais ocultos são descobertos. O diagnóstico de AVC evidente requer que os sintomas clínicos da lesão nervosa durem mais de 24 horas [5]. O acidente vascular cerebral oculto no período periúrgico é mais frequente do que o acidente vascular cerebral evidente e está intimamente associado ao tipo de cirurgia. Os pacientes com cirurgia cardiovascular tiveram uma incidência de acidente cerebrovascular periférico aparente de 2,4% e de acidente cerebrovascular oculto de 31%. Mesmo em cirurgias não cardíacas e grandes vasos sanguíneos, a incidência de acidente cerebrovascular oculto durante a periúrgia atingiu 10% em pacientes com mais de 65 anos. Consequentemente, a alta incidência de acidente cerebral cerebral oculto no período periúrgico não pode ser negligenciada, juntamente com a falta de história médica clara e sintomas clínicos, com um grande potencial perigoso.
1.2 Relação entre AVC periférico e PNDLewis et al. não encontraram correlação significativa entre o AVC oculto pós-cirurgia e a disfunção cognitiva em pacientes com cirurgia cardíaca 1 mês após a cirurgia [7], mas os pacientes com AVC após a substituição da válvula arterial foram mais propensos a apresentar diminuição cognitiva em 90 dias após a cirurgia [8]. Pode-se observar que, em estudos de cirurgia cardíaca, as habilidades cognitivas pós-acidente vascular cerebral ainda variaram em diferentes terminais temporais. O PND tem um ciclo de acompanhamento de até 1 ano, e as características da função cognitiva dos pacientes em diferentes estágios temporais ainda devem ser estudadas. No que diz respeito à cirurgia não cardíaca, um estudo multicêntrico prospectivo com 1.116 pacientes com mais de 65 anos sugeriu que o acidente vascular cerebral oculto periférico estava associado a um risco aumentado de POD e deterioração cognitiva durante um ano após a cirurgia. No entanto, os tipos específicos de cirurgia não cardíaca, incluindo cirurgia abdominal, cirurgia torácica, cirurgia ortopédica e outros tipos de cirurgia que indicam um alto risco de DPN, ainda são relevantes para o estudo, mas os dados de estudos clínicos randomizados de grande amostra ainda não estão disponíveis.Aplicação de rSO2 para monitoramento em pacientes com AVC
O rSO2 baseado em tecnologia de espectroscopia de infravermelho próximo é frequentemente usado para monitoramento dinâmico durante a cirurgia devido às suas características de feedback não invasivo, contínuo e em tempo real. A luz infravermelha próxima tem boa penetração no tecido humano, a hemoglobina oxigenada e a hemoglobina reduzida no tecido humano podem absorver a luz infravermelha próxima, usando a diferença do fator de absorção dos dois para calcular os parâmetros de oxigênio no tecido cerebral. O monitoramento de oxigênio no cérebro pode alertar sobre o estado anormal de oxigênio no cérebro e implementar o tratamento oportunamente. O rSO2 é o resultado do equilíbrio do oxigênio no cérebro e pode refletir indiretamente o estado da função cerebral em pacientes com AVC.Estudos sobre mudanças no domínio temporal do NIRS após AVC isquémico agudo (AIS) sugerem que a desoxiglobina regional isquémica aumenta em relação ao teor total de hemoglobina e a saturação de oxigênio dos tecidos regionais de passagem diminui, o que pode refletir a compensação hemodinâmica dos tecidos cerebrais danificados pela isquémia e a atividade metabólica dos tecidos cerebrais resgatados [10]. Os métodos baseados em imagens metabólicas de oxigênio cerebral por ressonância magnética para medir a saturação de oxigênio venoso cerebral podem servir como um indicador de imagem importante para avaliar o estado da doença AIS e o pronóstico precoce [11]. Mais uma vez,O rSO2 determina o retorno da obstrução vascular. Além do diagnóstico e tratamento de um derrame cerebral, a previsão do risco também tem sido uma preocupação clínica.A recuperação não sincrônica de rSO2 em ambos os lados do hemisfério após um derrame cerebrovascular em recém-nascidos foi associada a um aumento do risco de dano cognitivo [2]. A redução de rSO2 lateral de hemorragia em pacientes com hemorragia intraretinal aneurómica > 20% em relação à linha inicial foi associada a menor pontuação de recuperação da função cognitiva pós-operatória [13]Relação entre monitoramento de rSO2 periférico e PND
3.1 Relação entre monitoramento pré-operatório de rSO2 e PNDOs níveis normais de rSO2 são de 60% a 80% e podem ser tão baixos quanto 55% a 60% em pacientes com doenças cardíacas. Embora as variações individuais de rSO2 pré-operatórias sejam significativas, podem fornecer pistas importantes sobre o estado fisiológico ou patológico do paciente. Estudos recentes sugerem que idade, sexo e hemoglobina de base são preditores significativos de rSO2 de base. Mulheres e pacientes idosos têm menos rSO2 [15]. Alguns estudiosos sugerem que baixas taxas de rSO2 podem sugerir uma reserva cognitiva pré-operatória mais baixa em pacientes idosos. A revisão sistemática e a meta-análise apontam que o baixo desempenho pré-operatório de rSO2 aumenta o risco de POD [17]. Os pesquisadores calcularam ainda que menos de 59,5% do rSO2 pré-operatório em pacientes com cirurgia cardíaca foi a previsão de POD [18] Além disso, os pacientes com POCD após a fractura do quadril eram mais propensos a apresentar baixo rSO2 pré-operatório [19].3.2 Relação entre monitoramento de rSO2 e PND durante a cirurgiaEstudos observacionais de Lim et al, que incluíram 1439 pacientes não circulantes in vitro com transplante de bypass coronário, descobriram que a redução de rSO2 durante a cirurgia foi associada a um aumento do risco de POD [1] Estudos descobriram que menos de 65% de rSO2 durante a cirurgia de ventilação pulmonar única durou mais de 3 minutos, a recuperação cognitiva foi significativamente mais lenta no início da cirurgia (dentro de 3 horas após a cirurgia) e o risco de POD (dentro de 3 dias após a cirurgia) foi triplicado [2]. Como o valor absoluto de rSO2 durante a cirurgia está relacionado com a PND, os estudos existentes não são conclusivos, considerando os seguintes fatores: em primeiro lugar, o rSO2 é influenciado pela dupla influência de fatores anatômicos e cirúrgicos. Fatores anatômicos como mudanças na espessura do tecido extracraniano, do crânio e do líquido cerebrospinal[23] e fatores dinâmicos que mudam ao longo do processo cirúrgico, incluindo a pressão parcial de dióxido de carbono arterial, ajuste do esquema de ventilação anestésica (concentração de oxigênio inalado e/ou dióxido de carbono terminal), hemodinâmica durante a cirurgia, mudanças de postura, etc.[24]. Em segundo lugar, o desempenho do dispositivo de medição também influencia os parâmetros.Portanto,As tendências relativas de mudança de rSO2 podem ser indicadores mais importantes, e o monitoramento contínuo e a comparação dinâmica podem orientar a tomada de decisões clínicas com mais precisão.Em pacientes idosos submetidos a cirurgia cardíaca, rSO2 inferior a 50% do valor inicial durante a cirurgia foi associado a POD. As medições frontais de rSO2 em pacientes em aeração pulmonar única, com rSO2 esquerdo abaixo de 90% do valor de base (durando mais de 15 s) e rSO2 direita abaixo de 85% do valor de base (durando mais de 15 s) foram claramente associadas à POD [22]. A baixa carga de saturação de oxigênio cerebral (definida como a área acumulada sob a curva de mudança de tempo e rS02) em pacientes idosos submetidos a cirurgia ortopédica foi significativamente associada a 10% abaixo da linha de base e 20% abaixo da linha de base com POCD 3 meses após a cirurgia. No entanto, Holmgaard et al. acompanharam a longo prazo 148 pacientes após cirurgia cardíaca e descobriram que a redução de rSO2 durante a cirurgia em 10% ou 20% em relação ao valor inicial e a duração não estavam claramente associadas à ocorrência de POCD no momento da saída do hospital e 3 meses após a cirurgia. Os dois estudos chegaram a conclusões diferentes, sugerindo que o tipo de cirurgia pode ser um dos fatores que influenciam as mudanças no rSO2 e que estudos clínicos com diferentes tipos de cirurgia serão necessários para validar as conclusões no futuro. Além disso, a comunidade acadêmica frequentemente usa valores de rSO2 < 50% ou > 20% de redução em relação à linha de base como valor de intervenção, e a relação entre a mudança de rSO2 e a PND nos levará a pensar sobre a necessidade e a razoabilidade de intervenções para a redução de rSc0.
3.3 Relação entre monitoramento conjunto de rSO2 e PNDMonitoramento derivado baseado em técnicas de espectro infravermelho próximo, com foco em monitoramento conjunto, gerenciamento individualizado da pressão arterial e redução de complicações do sistema nervoso [27]. O índice de saturação de oxigênio cerebral (COX) é um método de referência comum estreitamente associado à função de autorregulação cerebral (CA). CA é um mecanismo de proteção que regula a resistência cerebrovascular que varia dentro de um certo intervalo com a pressão de perfusão cerebral, mantendo o fluxo sanguíneo cerebral estável e sem alterações passivas da pressão arterial. A danificação da CA pode ser um mecanismo importante para o acidente cerebral cerebral periférico e a ocorrência da DPN [29]. Simplificando, CA é o cálculo do coeficiente de correlação de rSO2 com a pressão arterial média (MAP), que varia de -1 a 1. COX perto de 1 indica perda de CA e correlação zero ou negativa indica CA intacta. A pressão arterial correspondente ao mínimo de COX representa o MAP ideal com a menor variação no fluxo sanguíneo cerebral. Estudos anteriores descobriram que, quando pacientes com doenças neurológicas pré-operatórias são submetidos à cirurgia, a monitorização da CA durante a cirurgia pode predizir uma insuficiência de perfusão cerebral [1] e agora as estratégias de proteção do subsébro orientadas pelo rSO2 estão madurando, com o núcleo de aumentar o fornecimento de oxigênio e reduzir o consumo de oxigênio. Aumentar o fornecimento de oxigênio inclui a manutenção da saída cardíaca e MAP, transfusões de sangue e a manutenção da pressão parcial de dióxido de carbono final normal; A redução do consumo de oxigênio inclui o gerenciamento da temperatura, sedativo da dor, prevenção de convulsões, etc. [1] Estudos demonstraram que o gerenciamento da pressão arterial com COX como objetivo pode reduzir a incidência de DPN [2].Os estudos atuais sobre o AVC periúrgico se concentram na prevenção do AVC pós-operatório, mas poucos estudos se concentram na retrocessão cognitiva pós-operatória em pacientes com AVC combinado pré-operatório.Explorar a relação entre o AVC pré-operatório e a DPN, na verdade, também é a estratificação do risco pré-operatório, a identificação oportuna das populações de alto risco com funções cerebrais vulneráveis, a prevenção precoce, a intervenção oportuna e a regulamentação dos cuidados.
Os monitores de saturação de oxigênio no tecido cerebral da série MOC da BOC fornecem monitoramento contínuo, em tempo real e não invasivo da saturação de oxigênio no tecido (rSO2) que reflete órgãos específicos (como cérebro, sistema intestinal, rins, etc.) e o estado de perfusão corporal geral. Pesquisas mostram que o monitoramento de rSO2 pode detectar precocemente o estado de perfusão danificada que não pode ser detectado por métodos de detecção hemodinâmica convencionais, pode monitorar oportunamente o equilíbrio de oferta e demanda de oxigênio no cérebro e tecidos regionais, mudanças dinâmicas no fluxo sanguíneo cerebral, avaliar precocemente a isquemia cerebral e tecido, deficiência de oxigênio, orientar o gerenciamento periférico, pode reduzir a incidência de complicações periféricas, refletir o estado de oxigênio do tecido e intervir, otimizar a gestão clínica inteira, reduzir o tempo de internação no hospital e melhorar o prognóstico do paciente.
